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　　 75周歲以上免責(zé)聲明

本人自愿參加此次　　　　　　　　 旅游活動(dòng)，旅行社已告知有關(guān)注意事項(xiàng)并特別提醒本人注意身體狀況，本人也完全理解。由于本人年齡已超過75周歲，旅行社不贈(zèng)送旅游意外險(xiǎn)，由本人自行購買。
旅行社已向本人說明本人的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，本人充分知悉和理解。本人承諾，本人自行承擔(dān)旅游行程中因自身健康原因（各類疾病）導(dǎo)致的意外情況所產(chǎn)生的法律責(zé)任。特聲明本人在此次旅游期間因個(gè)人身體或意外原因造成人身財(cái)產(chǎn)損失都由自己承擔(dān)一切責(zé)任，與旅行社無關(guān)。

游客姓名：　　　　　　　　 身份證號：　　　　　　　　　　　　　　

家屬（直系親屬）簽字：　　　　　　　　　　

日期：